Sois muchos los que me habéis preguntado sobre las distintas terapias que se pueden utilizar para el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Por ello, este artículo lo dedicaremos a hablar sobre la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y la Terapia Psicoanalítica (TP) para el tratamiento del TOC.

Como ya comentamos anteriormente, el TOC es una enfermedad de origen heterogéneo caracterizada por la existencia de pensamientos obsesivos y comportamientos impulsivos que producen angustia y alteran la vida diaria (Fleta, Zapata, Cuadrón y Olivares, 2008).

En cuanto a los tratamientos para este trastorno, existen controversias en relación a la eficacia de los tratamientos que se han ido aplicando a lo largo de la historia. En la literatura se encuentra que han sido diversas los enfoques que han intentado encontrar una solución para este trastorno, entre ellos se encuentran: Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), terapia farmacológica, terapia de aceptación y compromiso, terapia psicoanalítica, terapia electroconvulsiva, etc. En cuanto a cuáles son las más eficaces y las que más evidencia científica (APA, 2007; NICE, 2005) aportan: se encuentran la TCC y la Terapia Farmacológica. La eficacia de la combinación de ambas se encuentra sustentada tanto por la APA (2007) como por la NICE (2005), además son muchos los estudios reportan la eficacia de las mismas (Dávila, 2014; Mustaca, 2004; Suriá y Meroño, 2009; Vallejo, 2006, etc.).

Por todo ello, en el presente artículo se comparará la TCC tomada como un enfoque sustentado por la evidencia científica y la terapia psicoanalítica (TP) tomada como un enfoque utilizado en muchos países para el tratamiento del TOC.

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Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Según la TCC, el problema de la persona que padece TOC se basa en las interpretaciones de los pensamientos intrusivos. Esto es así ya que se considera que los pensamientos intrusivos son normales, por lo tanto, el problema reside en la manera de interpretar que tiene el sujeto los pensamientos intrusivos. En este sentido, la persona piensa que estos pensamientos intrusivos son indicadores de sentimientos premonitorios o inquietudes internas y que en consecuencia es la responsable de prevenirlo o erradicarlo. Por todo ello, este enfoque argumenta que el TOC estaría compuesto por una parte comportamental y otra cognitiva. Por un lado, la parte comportamental haría referencia tanto a los rituales como a las conductas evitativas y, por otro lado, la parte cognitiva haría referencia a una serie de cogniciones características (Dávila, 2014).

En consecuencia, el objetivo de la TCC se basaría en que la persona aprendiese, se concienciase e interiorizase que los pensamientos intrusivos no indican una necesidad de acción y que estos pueden ignorarse. Para ello, sería necesario experimentar y reestructurar la cognición con el fin de dotar al sujeto de técnicas de aprendizaje y técnicas comportamentales (Dávila, 2014).

En este sentido, dentro de la TCC existen diversas técnicas que se pueden aplicar para el tratamiento de este trastorno. Aun así y según diversos autores (Dávila, 2014; Martin y Pear, 2008), las técnicas con más eficacia y más evidencia empírica son la exposición y la prevención de respuesta utilizadas conjuntamente (este tema se trató ampliamente en otro artículo). Es decir, se anima al cliente a que practique el comportamiento conducente a la obsesión a la vez que se le impide llevar a cabo el comportamiento compulsivo. Además, autoras como Dávila (2014) destacan la necesidad de combinar lo anterior con técnicas cognitivas, tales como: terapia cognitiva de Beck, terapia racional emotiva de Ellis, etc.

Eficacia

En cuanto a la eficacia según Vallejo (2006), son muchos los meta-análisis que apoyan la eficacia de la EPR incluso tres años después de finalizar el tratamiento.

En referencia a la utilidad de la EPR un estudio de Steketee y Shapiro (1993; citado en Vallejo, 2006) concluye que la mejora del problema se sitúa entre el 40-75%. Una revisión más reciente realizada por Martínez-González y Piqueras-Rodríguez en el año 2010, pone de manifiesto que la TCC produce mejoras en el 60-80% de los pacientes con TOC en un período reducido de cuatro semanas, además, la mejora de los síntomas oscila entre el 50-80%. Asimismo, según esta misma revisión, la TCC ha mostrado la disminución de la actividad cerebral en ciertas áreas cerebrales: actividad talámica, acción del caudado derecho y área orbitofrontal (Martínez-González y Piqueras-Rodríguez, 2010).

TCC y Terapia farmacológica

Es necesario destacar que hay mucha evidencia acerca de la eficacia de la combinación de la TCC y la terapia farmacológica. Sin embargo, esta eficacia es a corto plazo y no a largo plazo, ya que a largo plazo la terapia de exposición y prevención de respuesta (EPR) muestra más eficacia que la terapia farmacológica. Esto es así debido a que se encuentran menos recaídas en la EPR que en la terapia farmacológica. Aun así, cuando el TOC es moderado o grave se recomienda inicialmente la combinación de la TCC y la terapia farmacológica (Mustaca, 2004).

 

Terapia Psicoanalítica

La terapia psicoanalítica y psicodinámica fueron durante muchos años el único enfoque de tratamiento psicológico utilizado para tratar el TOC (Gava et al., 2007).

En la corriente psicoanalítica el TOC es denominado neurosis obsesiva, siendo un tipo de neurosis caracterizada por el pensar neurótico a nivel consciente de múltiples estrategias de sufrimiento a nivel psíquico: las dudas, las ideas compulsivas, el dar vueltas sobre los temas angustiantes, el sentimiento consciente de culpa, etc. Es importante mencionar que el psicoanálisis sitúa el origen del TOC en la regresión psíquica al estado sádico anal (Capellá, 1996).  

Según Gabbard (2001) los factores psicodinámicos pueden estar involucrados en provocar que los síntomas se desencadenen. Esta autora manifiesta que a pesar de que existen bases biológicas para el TOC la TP tiene mucho que ofrecer en los planes de tratamiento de las personas con este trastorno.

Una de las técnicas más utilizadas en la TP es la de asociación libre. Esta se da cuando el paciente le comunica al terapeuta de manera espontánea los sentimientos, imágenes, deseos, sensaciones y pensamientos que se le presentan. Por lo tanto, esta técnica aporta diversas cosas: no discriminación de material significativo; reducción de posibilidades de una comunicación convencional e intelectualizada; estimulación de la espontaneidad y diferencia el diálogo terapéutico de otro tipo de diálogos; da por hecho la aceptación; facilita la autoobservación; y reduce los riesgos de que el terapeuta influya por sugestión, necesidad y expectaciones propias (Coderch, 1987).

Eficacia

En cuanto a la eficacia de la terapia, tampoco se han encontrado datos concluyentes ya que, por un lado, las personas que ejercen el psicoanálisis manifiestan que esta terapia es eficaz, y, por otro lado, las grandes guías de tratamiento (APA, 2007; NICE, 2005) manifiestan que no hay estudios controlados que demuestren la eficacia de este tratamiento.

 

TCC vs TP

Terapia Técnica Duración Eficacia Actividad Cerebral
TCC EPR 15 sesiones de 1 hora (Saval, 2015; Ferrer, 2014)  40-75% (Vallejo, 2006); 60-80% (Martínez-González y Piqueras-Rodríguez, 2010)  Disminución actividad talámica, acción del caudado derecho y área orbitofrontal (Martínez-González y Piqueras-Rodríguez, 2010).
TP Asociación libre Variable (hasta dos años) No hay datos No hay datos

 

Existen grandes diferencias entre las dos corrientes. La más importante es que  después de realizar los análisis tanto de una corriente como de la otra, he podido comprobar que la eficacia de la TCC está respaldada por una inmensa cantidad de artículos, revisiones, meta-análisis, etc. Sin embargo, no me ha sido posible encontrar ningún escrito que aluda de manera “científica” a la eficacia de la TP. Es bien cierto que he encontrado páginas de gabinetes de TP que manifiestan que el psicoanálisis es la mejor terapia para el tratamiento del TOC, pero estas afirmaciones no están fundadas en ningún tipo de comparación, estudio, etc. Por ello, en este sentido se podría concluir que en mayor o menor medida la TCC está sustentada por numerosas investigaciones y que la TP carece de respaldo científico.

Además, en cuanto el número de sesiones de cada corriente, la TCC tiene más o menos bien establecida la estimación de cuál debe ser la duración, situándola en 15 sesiones de entre 60 y 90 minutos de duración. Sin embargo, en algunos lugares he encontrado casos donde la duración es de nueve meses  con varias sesiones por semana (de dos a tres) y en otros sitios se encuentran terapias que han durado hasta dos años. Por todo ello, resulta difícil obtener una medida exacta para realizar la comparación entre la TP y la TCC.

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Referencias bibliográficas

  • American Psychiatric Association (2007). Practice guideline for the treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder. Recuperado de http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf
  • Capella, A. (1996). La histeria y lo obsesivo. Barcelona: Herder.
  • Coderch, J. (1987). Teoría y Técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica. Barcelona: Herder.
  • Dávila, W. (2014). Terapia cognitivo-conductual en el trastorno obsesivo-compulsivo. Norte de Salud Mental, 12(49), 58-64
  • Mustaca, M. A. (2004). Tratamientos Psicológico Eficaces y Ciencia Básica. Revista Latinoaméricana de Psicología, 36(1), 11-20.
  • Fleta, J., Zapata, M., Cuadrón, L. y Olivares, J. L. (2008). Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Acta Pediátrica Española, 66(11), 571-574.
  • Gava I., Barbui C., Aguglia E., Carlino D., Churchill R., De Vanna M. y McGuire H. F. (2009). Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD) (Review). The Cochrane Library.
  • Martin, G. y Pear, J. (2008). Manual de Modificación de Conducta. Madrid: Pearson.
  • Martínez-González, A. y Piqueras-Rodríguez, J. A. (2010). Eficacia de la terapia cognitivo-conductual en trastornos afectivos y de ansiedad mediante neuroimagen funcional. Revneurol, 50(3), 167-178.
  • National Institute for Health and Care Excellence. (2005). Obsessive-compulsive disorder. London: NHS evidence. Recuperado de https://www.nice.org.uk/guidance/cg31/resources/guidance-obsessivecompulsive-disorder-pdf
  • Suriá, R. y Meroño, A. (2009). Terapia de aceptación y compromiso en el TOC: Estudio de su eficacia como tratamiento complementario. Psiquiatria.com, 13(2).
  • Vallejo, M. A. (2006). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo. En M. Pérez (coord.), J. R. Fernández (coord.), C. Fernández (coord.), e I. Amigo (coord.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces I (pp. 337-353). Madrid: Ediciones Pirámide.