El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) tiene como característica predominante el tener una preocupación y ansiedad excesivas, persistente y difícil de controlar. Los temas más comunes de preocupación hacen referencia a circunstancias de la vida diaria como la familia, el trabajo, los amigos, los estudios, la salud, etc. Las preocupaciones también pueden ser por cuestiones menores como no encontrar un taxi, que el taller esté cerrado...

Las preocupaciones se pueden definir como una cadena de pensamientos e imágenes que originan emociones negativas (carga afectiva negativa), que están orientadas hacia un peligro futuro que es percibido como incontrolable. La emoción negativa que originan es principalmente ansiedad, ya que los pensamientos son de amenaza y de peligro.

Los pacientes con TAG tienen preocuaciones relativamente constantes. Los sujetos suelen darle vueltas y más vueltas y preocuparse con las posibilidades negativas, los errores y equivocaciones potenciales y los fracasos y dificultades reales e imaginarios. Tienen preocupaciones más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de controlar que los sujetos normales.

Los sujetos con TAG informan de más activación del Sistema Nervioso Central y menos síntomas de hiperactividad del Sistema Nervioso Autónomo. La tensión muscular es el síntoma somático más característico del TAG. Otros síntomas a considerar son la inquietud, fatigabilidad, dificultades de concentración, irritabilidad, perturbaciones del sueño. Otros posibles síntomas físicos son temblores, boca seca, sudoración, diarrea, dificultad para tragar, entre otros.

Las preocupaciones, ansiedad y síntomas físicos producen un malestar clínicamente significativo con deterioro personal, social, laboral. El TAG interfiere mucho en la vida de los sujetos empujándoles a buscar ayuda profesional.

En general, alrededor de un 80% de los pacientes con TAG suelen presentar al menos otro problema asociado en algún momento de su vida, como depresión, agorafobia, fobia específica, fobia social, abuso o dependencia del alcohol o de otras drogas, etc.

CAUSAS, EXPLICACIONES DEL TAG

Una explicación con peso del TAG es el haber sido educado por padres sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos, que hace que estos sujetos presenten características de personalidad tales como perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad.

No hay una carga genética para el TAG como tal, pero si que es posible que haya una especie de vulnerabilidad biológica, como una hipersensibilidad neurobiológica al estrés que si que estaría geneticamente determinada, que puede actuar con una vulnerabilidad psicológica que sería una sensación de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables que hace que ante la ocurrencia de eventos estresantes o problemáticos la persona pueda responder con preocupación y ansiedad.

En la vulnerabilidad psicológica se distinguen dos componentes: la percepción de amenaza generalizada o la visión del mundo como peligroso y el sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes. Esta vulnerabilidad psicológica ha podido surgir a partir de la experiencias de ciertos traumas y de vivencia de rechazo por parte de los padres. ya que sujetos con TAG han informado de mayor frecuencia de eventos traumáticos en el pasado, tanto en general como de tipos concretos de traumas, enfermedad, daño, agresión física, sexual, etc.

Otra explicación que se baraja es que pacientes con TAG presenten también una vinculación o apego más inseguro a su principal ser querido en la infancia, habiéndose sentido más rechazado por dicho ser querido, con sentimientos fluctuantes ante el mismo, necesidad de protegerlo y miedo a perderlo.

En función de lo dicho los sujetos con TAG aprenden a estar hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas, ocurriendo este sesgo atencional hacia la información amenazante incluso cuando la información se presenta fuera de la consciencia. También se ha visto que junto a este sesgo atencional, los sujetos con TAG interpretan la información ambigüa como amenazante, por ejemplo un ruido en la noche significa un ladrón. Además, sobrestiman la probabilidad y el coste de las amenazas, especialmente cuando les ocurre a ellos. De este modo, es más probable que los sujetos con TAG perciban peligros ya que su atención se centra en los mismos más facilmente y es más probable que interpreten los acontecimientos diarios de forma amenazante.

Estos sesgos comentados junto con otros factores como la percepción de poco control sobre los acontecimientos amenazantes y la intolerancia a la incertidumbre dan lugar al surgimiento de las preocupaciones. Surgen las preocupaciones y no otros métodos de afrontamiento de la amenaza ya que lo que se teme en el TAG no es una amenaza presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia para la cual no existe ninguna solución tipo acción.

De este modo los únicos recursos que quedan son los de tipo mental y entre estos la preocupación en un intento de prevenir la amenaza.

UTILIDAD DE LAS PREOCUPACIONES

Estas pueden tener varios efectos beneficiosos:

Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información amenazante.

La preocupación puede servir para evitar las imágenes relacionadas con los estímulos temidos, desviando la atención hacia pensamientos verbales, para reducir el afecto negativo o malestar emocional.

Al igual que la repetición de una palabra da lugar al debilitamiento de su asociación con el dominio semántico ya que se queda sin sentido, y probablemente con otros dominios, por ejemplo el afectivo, es probable que la repetición constante de pensamientos verbales de amenaza lleve por sí misma a la inhibición del acceso a otros niveles de significado, facilitando así la prevención del procesamiento emocional de la información amenazante.

Creencias de que las preocupaciones son útiles.

Los sujetos con TAG informan de algunos tipos de creencias:

  1. Evitación supersticiosa de lo que se teme: "preocuparme hace menos probable que el evento temido ocurra". Se suele cumplir, ya que la mayoría de las consecuencias temidas tienen una baja probabilidad de ocurrencia.
  2. Evitación de temas emocionales más profundos: "Preocuparme por las cosas que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas más perturbadoras emocionalmente", por ejemplo en experiencias de rechazo.
  3. Preparación para el afrontamiento: "preocuparme por un evento negativo me ayuda a prepararme para su ocurrencia". Así se mitiga la reacción emocional ante el acontecimiento negativo, dado que ocurra.

Conductas de preocupación.

Estas son el hacer actividades (evitación activa), o el no hacerlas (evitación pasiva) con el fin de reducir o prevenir la ansiedad. Ejemplos serían el llamar constantemente a los seres queridos para comprobar que están bien, negarse a leer noticias desagradables o el hablar sobre ellas, no hablar sobre emociones. Estas conductas de preocupación contribuyen a mantener las preocupaciones y las interpretaciones de amenaza.

 

TRATAMIENTO DEL TAG

La tendencia actual, basandonos en la evidencia empírica es emplear Terapia Cognitivo-Conductual, que combina varias técnicas que son la reestuturación cognitiva, la relajación y la prevención de las conductas de preocupación.

Reestructuración Cognitiva.

Se explica el concepto de pensamientos negativos, cómo estos están influenciados por las situaciones y el impacto de estos pensamientos e interpretaciones en lo que sentimos y hacemos, en nuestras emociones y conductas. Se hace hincapié en la necesidad de identificar los pensamientos e interpretaciones específicas para poder cuestionarlas.

Esto último se consigue mediante preguntas, imaginación o simulación de situaciones y, especialmente con un autorregistro en el que el sujeto apunta cada vez que experiementa un incremento notable de ansiedad los siguientes aspectos: eventos desencadenantes, pensamientos automáticos y ansiedad (emoción) del 0 al 10.

Un problema frecuente tanto por parte de los sujetos como de los terapeutas es no llegar a identificar aquellos pensamientos que son los responsables principales de las emociones negativas y centrar la atención en pensamientos menos importantes. Una manera de abordar el problema es utilizar la técnica de la flecha descendente ("si esto fuera cierto, ¿qué significaría para usted?, ¿qué pasaría si....?").

Hay basicamente dos tipos de errores cognitivos (errores de pensamiento):

  1. Sobrestimar la probabilidad de ocurrencia de un evento negativo; por ejemplo un sujeto que con un buen expediente laboral y sin motivos fundados, creer que va a ser despedido de su trabajo.
  2. Pensamiento catastrófico o tendencia a interpretar y esperar lo peor, (por ejemplo esperar consecuencias terribles incluso de sucesos poco importantes) y a ver algo como intolerable o imposible de afrontar cuando no hay razones para ello; por ejemplo pensar que uno quedaría tan hundido si muriera su cónyuge que no podría soportarlo ni volver a rehacer su vida.

Conviene explicar al paciente las razones por las que dichos pensamientos se mantienen a pesar de que no se cumple lo predicho, la creencia de que el preocuparse y las conductas de preocupación previenen las consecuencias negativas, entre otras.

Se enfatiza la importancia de cuestionar los pensamientos negativos, se trata de examinar la validez de las interpretaciones hechas con el fin de sustituirlas por pensamientos más realistas. Este cuestionamiento implica:

  1. Considerar los pensamientos como hipótesis.
  2. Emplear la evidencia presente y pasada para evaluar la validez de lo que se cree (las cogniciones).
  3. Generar predicciones a partir de esta creencia para someterla a prueba (experimentos conductuales).

Por ejemplo, en el cuestionamiento de la sobrestimación de la probabilidad de un evento negativo se aplica este esquema para establecer la probabilidad realista de la ocurrencia futura del evento negativo.

Para cuestionar los pensamientos catastrófricos se pide al sujeto que suponga que lo peor que teme es cierto y luego que evalúe si realmente es tan malo como parece. Esto implica reconocer que se tienen medios para manejar los eventos negativos y que el impacto de los sucesos negativos no durará siempre, que tendrá una duración limitada.

En vez de centrarse continuamente en las consecuencias negativas de ciertos eventos, el paciente debe aprender a generar soluciones a los mismos en caso improbable de que ocurran. No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral, sino de evaluar criticamente su impacto real.

Entrenamiento en Relajación

Se explica al sujeto que el objetivo de la relajación es reducir los síntomas fisiológicos de la ansiedad y de este modo contribuir a la reducción de las preocupaciones. Se comienza con 16 grupos musculares, con entrenamiento en discriminación.

Este consiste en enseñar a discriminar las sensaciones de tensión y relajación en cada grupo muscular; el objetivo es que el sujeto se vuelva más capaz de detectar los signos tempranos de tensión muscular para poder aplicar técnicas de relajación. Tras acabar los 16 grupos se emplean técnicas de profundización de la relajación, como la respiración lenta, regular y diafragmática con la repetición de la palabra "tranquilo/a" al espirar. El terapeuta graba el procedimiento para que el sujeto pueda practicar dos veces al día.

A continuación se reduce el número de grupos musculares a 8 y luego a 4 (ej. abdomen, pecho, hombros, cara) para que la relajación pueda ser aplicada más rapidamente. El siguiente paso es la relajación mediante recuerdo, concentrarse en los 4 grupos musculares seleccionados y liberar la tensión existente en los mismos, mediante el recuerdo de las sensaciones de relajación logradas en prácticas anteriores. Se sigue con la práctica de la relajación lenta, en un medio tranquilo, pero se alienta al sujeto a comenzar a practicar brevemente en otros entornos (coche, oficina, cola autobús...)

Una vez dominada la relajación mediante recuerdo, se pasa a la relajación suscitada por señal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra "tranquilo/a" al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensión en el cuerpo y concentrarse en las sensaciones de relajación.

Se pide al sujeto que practique este tipo de relajación en situaciones inductoras de tensión o ansiedad. Además, se le dice que continúe periodicamente con el ejercicio de 16 grupos musculares con el fin de potenciar el entrenamiento en discriminación y la asociación de la señal "tranquilo/a" con las sensaciones de relajación.